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Artigos de Revisão

Avaliação da quantidade de neo formação óssea em seios maxilares enxertados com Bio-Oss^®: Uma revisão sistemática

Assessment of the quantity of neo-bone formation in maxillary sinus grafted with Biooss^®: a systematic review

João Surerus de Oliveira Junior¹; Leonardo Santos Picinini²; André Luiz Dias³; Rodrigo Guerra de Oliveira⁴

Resumo

O objetivo desta revisão foi avaliar os estudos histomorfométricos que mensuraram a quantidade de neo formação óssea em seios maxilares enxertados com Bio-Oss^® sozinho ou misturado a osso autógeno ou a outros aditivos para se definir, baseado nas evidencias, as quantidades médias de neo formação óssea de acordo com enxertos específicos e verificar qual é o protocolo ideal de utilização, caso seja possível. Materiais e Métodos: As bases de dados PUBMED e Biblioteca COCHRANE foram eleitas para a busca das evidencias, utilizando-se de MeSH terms e palavras de texto para criar um específico e sensível banco de dados. Dentro dos critérios de inclusão foram aceitos estudos que continham levantamento de seio maxilar com material xenógeno da marca comercial Bio-Oss^® associados ou não a osso autógeno e que apresentassem avaliações histomorfométricas. Todos os níveis de evidencia foram inclusos devido ao numero limitado de estudos. Estudos envolvendo múltiplas intervenções, estudos somente com dados histológicos e resumos foram excluídos desta revisão. Resultados: Foram identificados 39 estudos envolvendo analises histomorfométricas em levantamento de seios maxilares utilizando-se materiais xenógenos misturados ou não a osso autógeno, escritos em língua inglesa e realizados em humanos. Contudo, a partir da aplicação dos critérios previamente definidos, apenas 19 estudos foram aceitos. Conclusão: Insuficiência de evidencias foram encontradas para se determinar estatisticamente uma quantidade média padrão de neo formação óssea, de acordo com os protocolos utilizados e as metodologias empregadas nos estudos. Ademais com as evidencias cientificas disponíveis, não se pode obter um protocolo ideal de utilização de Bio-Oss^®.

Palavras-chave: histologia, materiais biocompatíveis, seio maxilar, substitutos ósseos.

 

INTRODUÇÃO

A reabilitação oral com implantes osseointegráveis em áreas edêntulas na região posterior de maxilas atróficas torna-se complicada, devido ao fenômeno de reabsorção do processo alveolar e concomitante pneumatização do seio maxilar, advindos de perdas ósseas inflamatórias, extrações dentarias precoces, agenesias ou ressecções da maxila devido a doenças neoplásicas (1-4). Em vista disso, a utilização das técnicas de levantamento de seio maxilar objetivando o aumento de altura e volume ósseo para a instalação de implantes osseointegráveis nestas regiões tornam-se necessárias (2-5).

Estudos vêem demonstrando elevados índices de sucesso de implantes em seios maxilares enxertados com osso autógeno (6, 7). Este, sendo considerado um material "gold standard" para a obtenção de uma adequada qualidade óssea (4, 6, 8) pode ser proveniente, de áreas doadoras intra-orais como sínfise mandibular, tuberosidade, linha obliqua externa, ramo mandibular (6, 9), assim como, à medida que a demanda óssea torna-se maior, de áreas doadoras extra orais como crista ilíaca e calota craniana (6, 8, 9) gerando, em conseqüência, um aumento expressivo na morbidade e complicações para os pacientes (2, 10).

Dentro dos biomateriais existentes para substituir a utilização de osso autógeno para levantamento de seios maxilares, existem os osteocondutores. Estes são "scaffolds" passivos, no qual os tecidos osteoprogenitores (capilares, tecidos perivasculares e células osteoprogenitoras) infiltram-se por suas estruturas tridimensionalmente porosas quando implantados ou colocados junto ao tecido ósseo do hospedeiro. Sua natureza química exerce uma influência importante no que diz respeito a qual tecido irá se desenvolver para dentro de sua matriz porosa, assim como a quantidade de novo osso que irá se formar. Quanto mais semelhante for sua estrutura física ao trabeculado humano, mais incorporadas serão suas partículas no enxerto. Mais ainda, sua semelhança química à matriz óssea humana ativará a remodelação osteoclástica (11). Dentre eles, Bio-Oss^® (Geistlich AG, Wolhusen, Switzerland) mostra excelentes propriedades osteocondutivas (12-21) e excelentes resultados clínicos de sobrevivência de implantes mesmo quando comparados a osso autógeno (6). Entretanto, não há evidencias científicas suficientes para que se possa definir um protocolo ideal de utilização de Bio-Oss^® em levantamentos de seios maxilares, nem mesmo uma quantidade padrão de neo formação óssea esperada e se estas quantidades formadas são suficientes para a instalação e sobrevivência de implantes a longo prazo.

O objetivo deste estudo foi avaliar, por meio de uma revisão sistemática, os estudos histomorfométricos que mensuraram a quantidade de neo formação óssea em seios maxilares enxertados com Bio-Oss^® sozinho ou misturado a osso autógeno ou a outros aditivos para se definir, baseado nas evidencias, as quantidades médias de neo formação óssea de acordo com enxertos específicos e verificar qual é o protocolo ideal de utilização, caso seja possível.


MÉTODOS

Estratégias de Busca

O protocolo de pesquisa escolhido pelo autor foi a utilização de duas bases de dados eletrônicas: PUBMED e Biblioteca COCHRANE. A estratégia de busca nas bases de dados supracitadas, utilizou-se de MeSH terms e palavras de texto para criar um específico (humanos, inglês, ensaios clínicos randomizados e meta-análise) e sensível banco de dados. Dentro da estratégia de busca, não foi estabelecido um intervalo de tempo definido, a fim de atingir um número máximo de evidencias relacionadas ao assunto.

Os termos de pesquisa e os resultados obtidos na base de dados PUBMED encontram-se expostos na tabela 1.




Critérios de Inclusão

Todos os estudos obtidos através da estratégia de busca que continham levantamento de seio maxilar com material xenógeno da marca comercial Bio-Oss^® associados ou não a osso autógeno e que apresentassem avaliações histomorfométricas. Ademais, somente foram considerados estudos feitos em humanos e publicados em língua inglesa.

Como o número de ensaios clínicos randomizados e meta-análise era muito limitado, foram incluídos nesta revisão todos os níveis de evidência.

Estudos com carência de dados também foram incluídos nesta revisão, a fim de avaliar a qualidade das informações publicadas.

Critérios de Exclusão

Estudos envolvendo múltiplas intervenções (ex.: aumento de rebordo alveolar simultâneo), estudos somente com dados histológicos e resumos.


RESULTADOS

Foram identificados 39 estudos envolvendo analises histomorfométricas em levantamento de seios maxilares utilizando-se materiais xenógenos misturados ou não a osso autógeno, escritos em língua inglesa e realizados em humanos. Contudo, a partir da aplicação dos critérios previamente definidos, apenas 19 estudos (12-30) fizeram parte do escopo desta revisão, sendo que destes somente tres eram ensaio clinico randomizados (ECR) e nenhum era meta-analise (MA). Destes 19 estudos, seis possuíam um tamanho amostral muito pequeno, inferior a 10 pacientes (16, 22, 25, 27-29), seis não apresentavam os dados histomorfométricos completos como quantidade de neo formação óssea, partículas remanescentes de Bio-Oss^® e espaços medulares (12, 14, 17, 25-27), dois não possuíam o número amostral de seios enxertados (12, 21) e seis estudos não apresentavam dados específicos como utilização de membranas, proporção utilizada nos enxertos compostos por Bio-Oss^® e osso autógeno ou mesmo quando da utilização de enxertos simples ou compostos (12, 13, 15, 20, 22, 28). Sendo assim, restaram somente cinco estudos que continham tamanho amostral suficiente para uma possível análise, dados histomorfométricos completos, intervalos de tempo de cicatrização definidos e descrição do material de enxerto utilizado (18, 19, 23, 24, 30). Destes cinco, dois eram ECR.

Estes cinco estudos foram eleitos para presidirem os objetivos desta revisão. Os resultados encontram-se expostos na tabela 2.




DISCUSSÃO

Os resultados obtidos através dos estudos contidos nesta revisão comprovam a hipótese de que Bio-Oss^® apresenta propriedade osteocondutiva. Porem, cabe aqui ressaltar as limitações e deficiências dos estudos que objetivaram investigar estas propriedades como, por exemplo, a qualidade metodológica empregada, o tamanho amostral e os resultados inconsistentes apresentados, como iremos discutir mais adiante.

Nova formação óssea - Os cinco estudos que presidiram esta revisão, forneceram, dentro de suas limitações, dados suficientes para demonstrar com mais clareza a hipótese das propriedades osteocondutivas de Bio-Oss^®. Estudos com métodos diferentes, porem utilizando um mesmo tipo de enxerto (18, 23, 24), observaram valores que variaram de 42.1% ± 10% a 14.7% ± 5% de neo formação óssea em um intervalo de tempo de cicatrização variando entre quatro a 12 meses. Se compararmos esses valores com o estudo de Froum, et al. (2008), onde obteve valores que variaram entre 22.3% ± 6.4% em um intervalo de tempo de seis a oito meses, porém utilizando diferentes tamanhos de partículas de Bio-Oss^®, pode-se realmente hipotetizar a idéia de que o tempo é um fator determinante para a quantidade de novo tecido ósseo que irá se formar nos seios maxilares enxertados somente com Bio-Oss^®. Alguns estudos também corroboram com esta hipótese (17, 25, 27), apesar dos resultados expostos nestes estudos serem bastante inconsistentes ou possuírem populações bastante pequenas.

Todavia, devido às falhas metodológicas encontradas nos estudos participantes dessa revisão e a ausência de grupos controles específicos, como a histomorfometria do osso remanescente do próprio paciente, não se pode concluir se os valores encontrados são até certo ponto bons ou ruins, à medida que todos eles, exceto um (18), não apresentam comparações histomorfométricas com o tecido ósseo do rebordo alveolar remanescente do próprio paciente. Segundo Cordaro, et al. 2008, em suas peças foram observadas uma baixa porcentagem de tecido mole no enxerto, em comparação com o tecido ósseo do rebordo alveolar remanescente imediatamente inferior a ele, o que nos permite hipotetizar que mesmo com valores supostamente baixos, o enxerto com Bio-Oss^® produz um trabeculado mais denso que o osso pré existente e conseqüentemente permitindo uma excelente estabilidade primária. Prova disto, esta em uma revisão sistemática de Wallace, et al. 2003, que demonstra altos índices de sobrevivência de implantes em seios maxilares enxertados com osso bovino desproteinizado.

Devido a dificuldade de criação de grupos controles em procedimentos de levantamento de seios maxilares em seres humanos, sugerimos, conforme o trabalho de Cordaro, et al. 2008, que se obtenha as peças via alveolar, para que possamos comparar os resultados histomorfométricos do enxerto e do tecido ósseo remanescente imediatamente inferior, afim de avaliar o grau de osteocondutividade do biomaterial.

Piattelli, et al. 1999, Scarano, et al. 2006 e Degidi, et al. 2006 encontraram em suas analises histomorfométricas uma nova formação óssea composta por osso maduro e compacto em um período de cicatrização de seis meses e utilizando enxertos constituídos por 100% de Bio-Oss^®, enquanto que Artzi, et al. 2001 utilizando o mesmo enxerto e estendendo o período de cicatrização para 12 meses, encontra em suas análises uma neo formação óssea constituídas de osso predominantemente jovem. Estudos que continham enxertos associados a osso autógeno e tempos de cicatrizações semelhantes (14,15,26) encontraram em suas análises uma formação óssea predominantemente jovem combinada com osso maduro. Há a necessidade de realizar mais estudos para elucidar os processos de maturação óssea nos levantamentos de seio maxilar.

Associação com osso autógeno - Oito trabalhos foram identificados nesta revisão utilizando uma mistura de Bio-Oss^® com osso autógeno em diferentes proporções e apresentando intervalos de tempo de cicatrização bastantes heterogêneos. Porem, de acordo com a analise dos estudos encontrados e as variáveis exigidas nesta revisão nenhum estudo forneceu as informações necessárias para se hipotetizar os benefícios da adição exclusiva de osso autógeno aos enxertos com Bio-Oss^®. Entretanto, utilizando-se o próprio material pesquisado (Bio-Oss^®) como grupo controle, tempo de cicatrização heterogêneo intra-estudo e uma população bastante pequena, Tadjoedin, et al. 2003 demonstra através de seus resultados que a associação de osso autógeno a Bio-Oss^® em proporção definidas, aumenta a quantidade de neo formação óssea, mesmo estendendo o tempo de cicatrização dos grupos que utilizaram enxertos com menores proporções de osso autógeno. Ele explica que as partículas de osso autógeno misturadas ao enxerto, funcionam como centros de ossificação, por toda parte, por levar células vivas e células mesenquimais indiferenciadas para todo o enxerto. Igualmente, Froum, et al. 2002 encontra resultados maiores de neo formação óssea para os grupos que receberam enxertos de Bio-Oss^® associados a osso autógeno em comparação com os grupos que receberam somente Bio-Oss^® em um período de cicatrizações bastante próximo. Hallman, et al. 2002, utilizando a mesma proporção de mistura e período de cicatrização semelhante ao utilizado por Tadjoedin, et al. 2003, encontra valores muito maiores de neo formação óssea, comparados com os resultados expostos por Tadjoedin, et al. 2003. Ademais, ainda comparando esses dois estudos, Hallman, et al. 2002 em seus enxertos com 100% de Bio-Oss^®, demonstra resultados muito superiores ao encontrado por Tadjoedin, et al. 2003.

Todavia, devido as deficiências metodológicas desses estudos analisado, nada se pode concluir ainda sobre as vantagens dessa associação.

Associação com PRP - De acordo com a analise dos estudos encontrados e as variáveis exigidas nesta revisão nenhum estudo forneceu as informações necessárias para se hipotetizar os benefícios da associação de Bio-Oss^® com PRP (Plasma Rico em Plaqueta). Entretanto no estudo de Froum, et al. 2002, com uma população de apenas três pacientes, utilizando membranas com propriedades diferentes entre os grupos estudados e sem grupos controles específicos, encontrou valores de 15% de neo formação óssea para seios enxertados com Bio-Oss^® e PRP contra 13% utilizando somente Bio-Oss^® em um período de sete meses de cicatrização, e um valor de 34% para seios também enxertados com Bio-Oss^® e PRP contra 32% sem PRP, já com um intervalo de cicatrização de 11 meses. O próprio autor conclui que a adição de PRP ao enxerto não gera resultados estatisticamente significativos tanto na produção de osso vital quanto na proporção de osso-implante contato, quando comparados a enxertos sem PRP. Se compararmos com o resultado encontrado no estudo de Artzi, et al. 2001, podemos hipotetizar que a adição de PRP não produz uma neo formação óssea maior quando se utiliza somente Bio-Oss^®.

Ademais, os autores dos estudos incluídos nesta revisão que utilizaram uma adição de PRP ao enxerto concluem, em contra partida, que a utilização de PRP melhora substancialmente a manipulação do enxerto.

Porem cabe ressaltar as limitações dos estudos aqui observados e a necessidade de grandes ensaios clínicos randomizados para elucidar os benefícios ou não dessa associação.

Associação com autógenos e PRP - de acordo com a análise dos estudos encontrados e as variáveis exigidas nesta revisão somente um estudo forneceu dados suficientes para hipotetizar os benefícios desta associação. Segundo Galindo-Moreno, et al. 2007, utilizando um enxerto composto por Bio-Oss^®, PRP e osso autógeno colhido com raspador ósseo da própria parede do seio maxilar, obteve uma neo formação óssea de 34% ± 6.34%. Quando comparado com os estudos que continham uma mistura de Bio-Oss^® a osso autógeno, mesmo que em diferentes proporções, mas em intervalos de tempo de cicatrização semelhantes (13,15,20,25,28) os resultados achados por Galindo-Moreno, et al. 2007 foram sempre superiores. Entretanto, no estudo de Hallman, et al. 2002, foi encontrado um valor de 39.9% ± 8% para uma mistura de 20% de osso autógeno colhido do ramo mandibular e 80% de Bio-Oss^® sem adição de PRP. Ainda neste mesmo estudo, mas com um tempo de cicatrização ligeiramente maior que do estudo de Galindo-Moreno, et al. 2007 e utilizando-se somente Bio-Oss^® foi encontrado um valor de 41.7% ± 26.6%. O resultado do estudo de Artzi, et al. 2001 também se assemelham com os encontrados por Hallman, et al. 2002.

Desta forma nada se pode concluir a respeito da associação de Bio-Oss^® + osso autógeno + PRP, devido as limitações dos estudos e a enorme carência de estudos clínicos randomizados bem desenhados, para então podermos chegar a uma hipótese dos benefícios desta tripla associação.

Partículas de Bio-Oss^® remanescentes - Dentre os trabalhos eleitos para presidirem esta revisão, dois estudos (19, 24), encontraram em suas analises quantidades inferiores de partículas remanescentes de Bio-Oss^® do que a neo formação óssea, enquanto que Froum, et al. 2008, Cordaro, et al. 2008 e Yildirim, et al. 2001 encontraram valores remanescentes acima da quantidade de neo formação óssea. Os valores aqui expressos não constituem um fator determinante para a analise da qualidade do enxerto uma vez que, por um lado, um enxerto ideal precisar manter suas dimensões estáveis com o tempo e permitir a estabilidade dos implantes a longo prazo (31) necessitando, assim, ser pouco ou quase nada reabsorvido, e, por outro lado, existe a necessidade de se dar uma definição real do verdadeiro significado dessas partículas dentro do enxerto como um todo. Sendo Bio-Oss^® um material osteocondutor, é pressuposto que ele servirá de guia e será incorporado pela neo formação óssea. Nos estudos de Lee, et al. 2008, Piattelli, et al. 1999, Scarano, et al. 2006 e Degidi, et al. 2006 são relatadas revitalizações dos Canais de Harvers nas partículas de Bio-Oss^®. 15 estudos (12-19, 21-24, 26, 27, 30), dos 19 que formaram o escopo desta revisão, relataram um intimo contato das partículas de Bio-Oss^® com novo osso formado, sendo estas parcialmente ou totalmente envolvidas por ele e com osteoblastos depositando matriz óssea diretamente sobre sua superfície, comprovando as propriedades antigênica e biocompatíveis do material. Ainda, os estudos de Galindo-Moreno, et al. 2007, Wallace, et al. 2005 e Traini, et al. 2007 relatam uma inter-conectividade entre as partículas através de pontes trabeculares de novo osso formado, formando, assim, um enxerto integrado, sólido e de alta densidade, favorecendo desta maneira, a possibilidade de excelentes estabilidades primárias de implantes e corroborando com os altos índices de sucesso no mesmo.

Ademais, na maioria dos estudos analisados foi observado uma remodelação osteoclástica das partículas de Bio-Oss^® que para alguns autores (12, 13, 15-19, 21, 23, 27, 28) apresentava-se lenta, enquanto que para Lee, et al. 2008, Valentini, et al. 1998 e Hallman, et al. 2002 esta remodelação apresentava-se ausente. Segundo Traini, et al. 2007, a hipótese que poderia justificar esta lenta reabsorção seria as altas concentrações de Ca++ lançadas no meio devido aos ácidos secretados pelos osteoclastos sobre as partículas e, por feedback, inibindo-os.

Desta forma parece ser benéfica a manutenção das partículas de Bio-Oss^® como parte integrante do enxerto.

Espaços medulares - dos componentes básicos dos espaços medulares, sem duvida o mais importante é a presença de vasos sangüíneos para que ocorra a osteogênese. Lee, et al. 2008, Hallman, et al. 2002 e Galindo-Moreno, et al. 2007 mencionam uma rica rede de vasos encontrados em suas peças e segundo Degidi, et al. 2006, a formação óssea está em intima relação com a invasão de vasos sanguíneos, onde demonstrou em seu estudo uma rede de vasos sanguíneos localizados na periferia dos espaços medulares, em intima relação com o novo osso, porem sem encontrar vasos entre as partículas de Bio-Oss^® e o novo tecido ósseo. Todavia cabe aqui ressaltar a necessidade de mais estudos para elucidar o papel angiogênico dos diversos biomateriais.

Traini, et al. 2007, Yildirim, et al. 2001, Piattelli, et al. 1999, Degidi, et al. 2006, Scarano, et al. 2006 e Hallman, et al. 2002 relatam também não terem encontrado nenhum infiltrado inflamatório, corroborando com a elevada biocompatibilidade do material e sua segurança de uso.


CONCLUSÃO

Com os limites dessa revisão sistemática, as seguintes conclusões podem ser desenhadas:

1- Bio-Oss^® apresenta excelentes propriedades osteocondutivas;

2- Não existe evidencias científicas suficientes para descrever os benéficos da associação de Bio-Oss^® a osso autógeno. Ensaios clínicos randomizados devem ser realizados para elucidar esta questão;

3- Os benéficos da adição de PRP aos enxertos nas cirurgias de levantamento de seio maxilar ainda devem ser bem elucidados;

4- As partículas de Bio-Oss^® remanescentes fornecem enxertos de alta densidade, favorecendo a estabilidade primaria de implantes, sendo benéfica sua manutenção;

5- Insuficiência de evidencias foram encontradas para se determinar estatisticamente uma quantidade média padrão de neo formação óssea, de acordo com os protocolos utilizados e as metodologias empregadas nos estudos;

6- Com as evidencias cientificas disponíveis, não se pode obter um protocolo ideal de utilização de Bio-Oss^® devido a heterogenicidade dos estudos e resultados expostos. Ensaios clínicos randomizados bem desenhados devem ser realizados para elucidar esta questão;

Direções Futuras

Ensaios clínicos que limitam as variáveis para avaliar um item específico são requeridas para corretamente identificar e isolar os efeitos que, até os dias de hoje, são considerados confusos.


ESCLARECIMENTOS

O autor não tem nenhum interesse financeiro direto ou indireto nos produtos citados neste artigo.


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1. Especialista (Cirurgião Dentista).
2. Mestre (Cirurgião Dentista).
3. Mestre (Cirurgião Dentista).
4. Mestre (Cirurgião Dentista).

Correspondência:
João Surerus de Oliveira Junior
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da Rev Bras Cien Med Saúde em 7 de março de 2010 . Cod. 53.
Artigo aceito em 13 de maio de 2010.