Número: 9.9 - 7 Artigo(s)

Artigos Originais http://www.dx.doi.org/10.5935/2674-7960.v9-0001

Colonização por MRSA em profissionais de saúde: uma Revisão Sistemática

MRSA Colonization in Healthcare Professionals: a Systematic Review

Ane Caroline Ribeiro¹; Carla Matheus Farah²; Joana Lado Oliveira³; Patrícia Guedes Garcia⁴

1. Pós-Graduação em Microbiologia e Análises Clínicas pela Faculdade de Ciências Medicas e da Saúde de Juiz de Fora, FCMS/JF, Brasil. E-mail: [email protected]
2. Pós-Graduação em Microbiologia e Análises Clínicas pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora, FCMS/JF, Brasil. E-mail: [email protected]
3. Pós-Graduação em Microbiologia e Análises Clínicas pela Faculdade de Ciências Medicas e da Saúde de Juiz de Fora, FCMS/JF, Brasil. E-mail: [email protected]
4. PHD, Professora Adjunta do Departamento de Ciências Farmacêuticas da UFJF. E-mail: [email protected]

Recebido em 09/02/2021
Aceito em 30/05/2021

Resumo

OBJETIVO: Investigar por meio de uma revisão sistematizada a prevalência de profissionais de saúde colonizados por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em ambientes hospitalares.

MÉTODOS: Foi realizada uma busca da literatura na base de dados MEDLINE (National Library of Medicine), onde foram analisados estudos transversais e ensaios clínicos, realizados em profissionais de saúde humana colonizados por MRSA em ambiente hospitalar, publicados originalmente na Língua Inglesa nos últimos cinco anos. Foram excluídos estudos mal descritos e inadequados para o tema, simulação e investigação, bem como os que avaliaram profissionais de saúde animal e pacientes colonizados e/ou infectados por MRSA ou por outro tipo de micro-organismo.

RESULTADOS: Fizeram parte do escopo desta revisão um total de 6 estudos, que preencheram os critérios de seleção. As frequências de colonização por MRSA variaram desde 2,4% a 73%. Os profissionais da classe de Enfermagem e aqueles que trabalham em setores de risco foram apontados como os mais suscetíveis a serem colonizados.

CONCLUSÃO: A colonização de profissionais de saúde por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é uma realidade, indicando que uma má adesão em medidas preventivas pode colaborar para a disseminação desse micro-organismo, causando impactos para os pacientes, para comunidade e para própria saúde desses profissionais.

Palavras-chave: Staphylococcus aureus Resistente à meticilina, Pessoal de saúde, Infecção hospitalar.

INTRODUÇÃO

Staphylococccus aureus corresponde a um gênero de bactérias, que se apresenta em forma de cocos Gram-positivos, com arranjo em forma de cacho, são catalase positiva, coagulase negativa e anaeróbios facultativos^(1), Estão presentes na microbiota do corpo humano (pele, narinas, garganta, intestino, trato urinário, região umbilical e axilas) ⁽²⁾, entretanto em condições especiais, como comprometimento do sistema imunológico ou mesmo traumas que comprometam a integridade da barreira cutânea;⁽³⁾, somados aos fatores de virulência característicos do gênero (cápsula, peptidoglicano, ácido teicoico, proteína A, adesinas, enzimas extracelulares, leucocidinas e hemolisinas) ^(1-4), tornam-se bactérias patogênicas, sendo assim, um importante agente etiológico de diversas infecções, desde superficiais a profundas ⁽³⁾.

O que torna o Staphylococcus aureus um agente de grande importância clínica e epidemiológica mundial é a sua capacidade de desenvolver resistência ⁽¹⁾. Diante disso, foi de fundamental importância conhecer as cepas resistentes, denominadas de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) ⁽³⁾, que por definição, apresentam resistência à essa penicilina e a todos os demais beta-lactâmicos ⁽⁵⁾ e são responsáveis também, pelo elevado crescimento de infecções dentro do ambiente nosocomial ^(2-6).

Este agente etiológico vem sendo considerado um verdadeiro desafio à saúde pública, pois a limitação do tratamento provocada pela resistência ⁽⁷⁾ tem sido um fator determinante no maior índice de letalidade quando comparada às infecções causadas por cepas não resistentes (Staphylococcus aureus sensíveis à meticilina - MSSA) ^(2-8). O surgimento dessas cepas resistentes está relacionado ao uso indiscriminado de antibióticos ⁽³⁾, aquisição de plasmídeo R ^(7-9), hiperprodução de b-lactamases e pela presença de uma proteína ligadora de penicilina (PBP protein binding penicilin) alterada. Esta proteína é denominada PBP2a, codificadas pelo gene mecA no cassete cromossomo SCCmec tipos I, II e III, e apresenta baixa afinidade por antibióticos beta-lactâmicos ^(7-8-9). Outro complicador nas infecções estafilocócicas é a forma de transmissão, pois podem ocorrer de forma direta ou indireta, onde infectados ou apenas colonizados pelas cepas de (MRSA), podem ser um importante fator de risco para o desenvolvimento de infecções⁽²⁾.

O crescente número de infecções estafilocócicas no âmbito hospitalar, as cepas de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e a limitação no tratamento apontam para a necessidade de um controle efetivo da disseminação dessas cepas e da conscientização acerca do uso indiscriminado de antibióticos, fatores pelos quais, justificam-se a realização do presente trabalho. Mediante o exposto, o objetivo do estudo foi analisar por meio de uma revisão sistemática, a presença de colonização por MRSA em profissionais de saúde, uma vez que estes são possíveis vetores nas infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS).

MÉTODOS

Estratégias de busca

Foram analisados os mais relevantes estudos publicados originalmente em Inglês, nos últimos cinco anos, utilizando o filtro Humans, tendo como referência as bases de dados MEDLINE (National Library of Medicine). A estratégia de busca utilizou a seguinte frase de pesquisa: (“colonization methicillin-Resistant Staphylococcus aureus” OR “colonization MRSA”) AND “Carrier state” AND (“health personnel” OR “Health Care Providers” OR “Health Care Provider” OR “Healthcare Providers” OR “Healthcare Provider”). Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados livre e independentemente por dois revisores a partir dos pontos levantados em cada item exposto (Quadro 1).

RESULTADOS

Foram identificados inicialmente 35 estudos, envolvendo colonização de MRSA em profissionais de saúde. Contudo, a partir da aplicação dos critérios previamente definidos, apenas 6 fizeram parte do escopo desta revisão. Os estudos selecionados foram julgados pelos revisores independentes e este processo pode ser melhor visualizado no Fluxograma (Fluxograma 1).

Fluxograma 1.

Na Tabela 1, podemos observar o Sumário dos estudos que fizeram parte do escopo desta revisão bem como seus principais resultados, que verificaram a colonização de MRSA em profissionais de saúde.

Os resultados do presente estudo revelam a existência de profissionais de saúde colonizados por MRSA, o que constitui um importante fator de risco para disseminação e possível causa das infecções relacionadas à assistência à saúde - IRAS ⁽¹⁾.

DISCUSSÃO

Os setores alvos dos estudos realizados por diversos autores foram os mais variados, dentre eles destacam-se a unidade de queimadura, reabilitação, pediatria, UTI e ambulatório. Os grupos foram compostos por médicos, enfermeiros, técnicos de Enfermagem, fisioterapeutas, farmacêuticos, terapeutas ocupacionais, funcionários administrativos, serviços gerais, assistente de atendimento entre outros ^{(5-10-12-11-13)}. Entretanto, fazem parte dessa revisão somente profissionais da saúde, conforme descrito nos critérios de inclusão. Então, apesar de alguns dados indicarem que a problemática extrapola a correlação entre cuidadores e pacientes, pois os autores Ruiz et al.,2014 e Verwer et al.,2011, sinalizaram profissionais de serviços gerais, segurança e assistência de atendimento, igualmente colonizados por MRSA, não serão dados considerados como resultados viáveis para esta discussão.

Os estudos conduzidos por Gomes et al.,2014, Verwer et al.,2011 e Legrand et al.,2015 apontaram a classe de Enfermagem como o profissional mais susceptível à contaminação, apresentando prevalência de colonização de 16,7%, 5,2% e 16,1% respectivamente. Demais autores como Silva et al.,2012, Moura et al.,2011, Reinato et al.,2015, Arantes et al.,2013, revelam também, os mais variados percentuais de colonização por S aureus resistente à meticilina 3,3%, 7,1%, 28,6%, 65,11% ^{(14-15-16-17)}, embora seus estudos tenham avaliado a susceptibilidade da classe de Enfermagem de forma isolada, todos corroboram com a premissa de que a colonização desses profissionais justificam-se pelo contato direto com os pacientes,^(13-18) bem como, pela delonga em ambiente hospitalar^(14-8), conduzindo-os assim, a uma posição de carreadores transitórios ou persistentes e consequentemente, possíveis disseminadores de MRSA^(14-18). Legrand et al.,2015, na sua discussão, levanta ainda a existência de outros fatores envolvidos na dinâmica de colonização por MRSA: tipo e características patológicas do paciente, a organização nos cuidados de Enfermagem, intervenção clínica realizada e a variação no cumprimento de medidas de higiene entre setores, entretanto relatam a incapacidade de seu modelo de estudo de estimar o impacto sobre a transmissão.⁽¹³⁾

É interessante destacar, o desfecho dos autores Immergluck et al.,2013 e Ruiz et al.,2014 que descrevem taxas de colonização por MRSA em profissionais de saúde semelhantes às encontradas na população (3,1%) e às descritas na literatura (2,4%), respectivamente. Fato que não deve ser negligenciado, pois existem grandes evidências publicadas que atestam a grande facilidade de disseminação de MRSA no meio intra-hospitalar⁽¹⁹⁾, através do contato direto^(8-20-21) e, além disso, apenas um único portador pode ser fator de risco em setores onde os pacientes são mais vulneráveis.⁽¹⁴⁾ Cabe frisar que a literatura revisada de Albrich et al.,2008, concluiu, que cerca de 5% dos profissionais de saúde tornam-se colonizados por MRSA e desenvolvem a doença ^(20-21).

Evidências suportam que a elevada percentagem 73% dos profissionais de saúde colonizados por MRSA, segundo Iyer et al.,2014, deve ser considerada como potencial aspecto de risco na disseminação ⁽²²⁾, entretanto seu estudo não avaliou a persistência ou a transitoriedade da colonização, uma vez que, são fatores importantes relacionados ao risco de transmissão ^(14-22).

O contato direto com o paciente, bem como o tempo prolongado em ambiente hospitalar, como fatores de risco para contaminação ^(14-17) é ratificado quando se avalia o grupo controle de Iyer et al.,2014, onde 100% dos estudantes, sem qualquer exposição a este tipo de ambiente, não apresentaram colonização por MRSA. Diante disso, torna-se interessante discutir as medidas de controle para disseminação, sugeridas pelo autor, como cumprimento de padrão de higienização das mãos, educação continuada e rastreio de MRSA. Acredita-se que à adesão aos padrões de higienização das mãos tenha um impacto positivo no controle da disseminação dessa cepa no âmbito hospitalar, uma vez que o transporte deste micro-organismo ocorre facilmente pelas mãos ^(8-14). Destaca-se também a necessidade do contínuo investimento em medidas educativas para a equipe de saúde, uma vez que através da educação continuada tem-se condição de implementar ações de proteção, prevenção, redução e tratamento de infecções por MRSA ^(1-23). Outro ponto abordado é a triagem de MRSA como rotina nos profissionais de saúde, entretanto ainda mostra-se discutível, pois apesar de vantajoso⁽²¹⁾, alguns autores sugerem apenas em setores onde pacientes são mais vulneráveis ⁽²⁴⁾ e/ou em caso de surtos^(18-20), já que seu custo elevado ainda limita a implementação ⁽²⁰⁾.

Além das medidas de controle citadas por Iyer et al.,2014, os autores Ruiz et al.,2014 e Immergluch et al.,2013 mencionam também, terapia de descolonização e uso racional de antibióticos. A terapia de descolonização pode ser definida como a administração tópica e/ou sistêmica de antimicrobianos ou antissépticos com finalidade de erradicar ou suprimir o estado do portador, tendo em vista, que o colonizado pode ser portador transitório, intermitente ou persistente, entretanto, ainda muito controversa, pois parece que a heterogeneidade dos resultados não evidencia claramente os benefícios, sendo indicado por alguns autores como conduta de escolha em casos de surtos ⁽²⁰⁾ ou em setores onde os pacientes são mais susceptíveis e apresentam risco de morte ⁽¹⁴⁾. Sabe-se que o uso racional de antibióticos é fator importante para minimizar a seleção da resistência aos antimicrobianos ^(25-26), já que cepas de MRSA também são frequentemente resistentes a outras classes de antibióticos como aminoglicosídeos, macrolídeos e quinolonas, mostrando-se assim, como um micro-organismo de grande potencial para multirresistência ^(5-7-19).

Vale ressaltar que dentre os achados de Verwer et al.,2011 verificou-se porcentagem elevada de 81,1% das cepas de MRSA similares às encontradas na comunidade CA-MRSA (Community-associated-MRSA). Suspeita-se que a importação para o ambiente hospitalar seja mais provável através do influxo de pacientes contaminados e/ou colonizados ^(3-13) do que através dos profissionais de saúde⁽¹³⁾. Estas cepas apresentam um perfil diferenciado quando comparadas às cepas hospitalares HA-MRSA, pois carregam o cassete cromossômico mec (SCCmec) tipos IV e V ⁽⁴⁾, que confere resistência aos antibióticos beta-lactâmicos, sendo susceptível à maioria dos outros antimicrobianos. A priori estes dados podem mudar o perfil epidemiológico hospitalar ⁽³⁾ e isentar profissionais de saúde como responsáveis pela transmissão devido ao aumento da prevalência de CA-MRSA na comunidade ⁽²¹⁾. Pode-se verificar que a colonização por MRSA em profissionais de saúde apresenta distribuição mundial (Arábia Saudita, Brasil - Niterói/RJ, Equador - Quito, Estados Unidos - Atlanta, Austrália e França) permitindo mostrar que a problemática da multirresistência aos antibióticos e infecções relacionadas à assistência à saúde são questões globalizadas ^(6-14-19) e merecem atenção especial no controle e disseminação dessas superbactérias no ambiente hospitalar ⁽¹⁾.

CONCLUSÃO

Esta revisão demonstra que há colonização por MRSA em profissionais de saúde e aponta risco de transmissão deste micro-organismo pelo contato direto podendo assim, refletir no aumento da ocorrência de infecção relacionada à assistência à saúde. Mediante isso, verifica-se a necessidade da conscientização de toda equipe multiprofissional com relação ao cumprimento dos padrões de higienização das mãos, do uso racional de antibióticos e da importância da educação continuada como medidas de proteção, prevenção e controle, a fim de contribuir para a segurança do paciente e reduzir a incidência de infecção hospitalar.

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