Número: 7.7 - 6 Artigo(s)

Artigos de Revisão

Métodos Diagnósticos para Meningite Tuberculosa: Uma Revisão Sistemática

Diagnostic Methods for Tuberculous Meningitis: A Systematic Review

Tamires Calaes Oliveira¹; Patrícia Guedes Garcia²

1. Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - Suprema (FCMS/JF)
2. Doutora, Professora da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA

Resumo

INTRODUÇÃO: Meningite tuberculosa (TBM) está associada com elevada taxa de mortalidade e morbidade. O diagnóstico de TBM continua um desafio clínico e tardio, especialmente quando os recursos são limitados. Assim, novos testes que podem ser usados no ponto de atendimento são de extrema importância, principalmente para TBM resistente a medicamentos, que apresenta um resultado sombrio.

OBJETIVO: O objetivo desta revisão sistemática foi verificar, por meio de uma revisão sistematizada, métodos diagnósticos para meningite tuberculosa, demostrando além do padrão ouro o que deve ser observado nos exames e na clinica do paciente.

MÉTODO: Foram analisados estudos publicados entre 2014 e 2019, tendo como referência a base de dados Medline via Pubmed, sendo utilizado na construção da frase de pesquisa o MeSH. Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos originais realizados em humanos, na língua inglesa. Como critério de exclusão: intervenções pouco claras, mal descritas ou inadequadas e na forma de resumos. Utilizou-se as seguintes variáveis para a seleção dos estudos: Sintomas dos pacientes e análise dos exames clínicos.

RESULTADO: Fizeram parte desta revisão 5 artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão e eram pertinentes ao tema.

CONCLUSÃO: Esta revisão destaca os principais sinais e sintomas iniciais para o diagnostico de TBM, com grande ênfase no estagio neurológico, juntamente com o diagnóstico rápido e claro. Além do padrão ouro já estabelecido do isolamento do Mycobacterium Tuberculosis é necessário à utilização de indicadores como a dosagem do lactato, glicemia e proteínas no liquido cefalorraquidiano (LCR), juntamente com novas técnicas.

Palavras-chave: Mycobacterium tuberculosis, Tuberculose Meníngea, Diagnóstico

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa comum e mortal apesar da existência de um tratamento eficaz. Ela representa hoje em escala global um grande problema de saúde Pública.¹

Em 2017, aproximadamente 10 milhões de pessoas desenvolveram TB em todo o mundo, dos quais cerca de 1,6 milhão de mortes foram causadas por TB.² A meningite tuberculosa (TBM) é a forma mais grave de TB. Mais da metade dos pacientes tratados com TBM morrem ou sofrem graves sequelas neurológicas, em grande parte devido ao diagnóstico tardio. O TBM representa aproximadamente 1% de todos os casos de TB e aproximadamente 5% dos casos de TB extrapulmonar.³ Em muitas partes do mundo, a tuberculose é a causa mais comum de meningite bacteriana.⁴

A incidência absoluta de TBM variam muito de acordo com o local e são influenciados pela incidência geral de tuberculose, estrutura etária e soroprevalência do HIV-1 dentro de uma população.5 Para pacientes co-infectados pelo HIV, a mortalidade por TBM é de cerca de 60% ^6,7

Em adultos, o fator de risco melhor documentado para TBM é co-infecção pelo HIV-1. Entre indivíduos infectados pelo HIV que vivem em áreas onde a tuberculose é altamente endêmica, a proporção de casos de meningite associada ao HIV-1 atribuível ao Mycobacterium tuberculosis pode exceder 50%.^7,8

Nos países em desenvolvimento, o diagnóstico de tuberculose pulmonar depende principalmente do isolamento de bacilos ácido-rápidos (BAAR) no exame direto do escarro. O diagnóstico de tuberculose extrapulmonar é menos fácil dependendo da dificuldade de obter material por gesto invasivo (biópsia óssea, líquido cefalorraquidiano, biópsia hepática etc.) e documentação bacteriológica às vezes difícil (inoculo menos bacteriano).⁹

O diagnóstico dessas formas é frequentemente difícil e tardio, especialmente quando os recursos são limitados, o que causa alta mortalidade.¹⁰

O diagnóstico e o tratamento tardios estão associados a um mau prognóstico na TBM. Assim, novos testes que podem ser usados no ponto de atendimento são de extrema importância, principalmente para TBM resistente a medicamentos, que apresenta um resultado sombrio.⁵

O uso de um padrão-ouro absoluto da confirmação microbiológica provavelmente levará a superestimações da sensibilidade do diagnóstico, sendo que o uso adicional de padrões-ouro compostos e análises de classes latentes, bem como árvores de decisão racionais que combinam informações de diagnóstico com dados de resultados clínicos, também devem formar parte da avaliação chegando a um diagnostico mais rápido e preciso.⁵

O objetivo deste artigo foi determinar, por meio de uma revisão sistematizada, métodos diagnósticos para meningite tuberculosa, demostrando além do padrão ouro o que deve ser observado nos exames e na clinica do paciente.

MÉTODOS

Foram analisados os mais relevantes estudos publicados originalmente, na língua inglesa, nos últimos 5 anos, tendo como referência a base de dados Medline. Objetivando os estudos com maior relevância clínica, onde foram escolhidos artigos originais.

O presente estudo utilizou para a formulação da frase de pesquisa as seguintes palavras-chave: ("Meningeal Tuberculoses" OR "Meningeal Tuberculosis" OR "TB Meningitis" OR "TB Meningitides" OR "Tubercular Meningitis" OR "Tubercular Meningitides" OR "Meningitis, Tuberculous" OR "Tuberculous Meningitides" OR "Tuberculous Meningitis" OR "Tuberculosis Meningitis" OR "Tuberculosis Meningitides" OR "Tuberculous Hypertrophic Pachymeningitis" OR "Tuberculous Hypertrophic Pachymeningitides") AND (Diagnoses OR "Diagnoses and Examinations" OR "Postmortem Diagnosis" OR "Postmortem Diagnoses" OR "Antemortem Diagnosis" OR "Antemortem Diagnoses") AND ("Viral Meningitides" OR "Viral Meningitis"). Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados com base nos tipos de estudos, idioma, a doença pesquisada, junto de seu diagnóstico e data de publicação a partir dos pontos levantados em cada item exposto (Quadro 1). Para a seleção dos estudos foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão apresentados no quadro 1.

RESULTADOS

Foram identificados 4041 estudos envolvendo meningite tuberculosa e o diagnóstico relacionados a ela. Contudo, a partir da aplicação dos critérios previamente definidos, apenas 326 fizeram parte do escopo desta revisão. Destes, apenas 5 foram elegíveis para fazerem parte do escopo desta revisão. A Figura 1 apresenta o fluxograma utilizado para a seleção dos artigos que foram analisados.

Os artigos que atenderam aos critérios apontaram mostram estudos realizados em varias regiões do mundo, demonstrando pontos pertinentes do diagnostico da meningite tuberculosa em relação a outras meningites ou a gravidade que ela se encontra, que a partir disso pode levar a sua letalidade.

A tabela 1 apresentam os estudos demostrando às amostras estudadas, seguido das análises realizadas em prontuários visando clínica do paciente e sua análise laboratorial.

DISCUSSÃO

No artigo Siddiqi et al.(2018)¹⁴, o autor relata que o principal componente diagnostico que apresentou valores aumentados de acordo com a fase de gravidade da doença é o lactato dosado a partir do liquido cefalorraquidiano.

Em outro estudo13 foi montado os principais fatores que devem ser utilizados para análises de árvore de decisão em casos onde devem ser tomadas decisões rápidas onde não se pode esperar o resulta do isolamento da bactéria. Entre eles são enumerados alguns pontos determinantes, sendo eles o sódio no soro (hiponatremia), lactato e proteína no líquido cefalorraquidiano (LCR), dificuldade de micção e sintomas de paralisia do nervo craniano.

Se tratando de fatores para a piora do quadro ou reação paradoxal, que é a volta dos sintomas inicias após o inicio do tratamento o trabalho de Liu et al. (2019)¹⁵ apresenta os principais parâmetros que podem ser preditivos para essa piora, sendo eles idade, visualização da bactéria pelo método de coloração Bacilos Álcool-Ácido Resistentes (BAAR) documentada, o nível de proteína do líquido cefalorraquidiano e envolvimento vertebral.

Jipa et al. (2017)11 demostra em seu trabalho o uso da pontuação clínica rápida (PCR) como um com parâmetros para separar a meningite tuberculosa de outras meningites como a viral onde são observados duração dos sintomas antes da admissão (DSBA), estágio neurológico de acordo com o Conselho de Pesquisa Médica (MRC), razão entre LCR e glicose no sangue e proteína do LCR para avaliar a probabilidade de TBM em pacientes com meningite clara do LCR.

Já no artigo de Bankar et al. (2018)¹² alisa o uso do diagnostico realizado através do ensaio Xpert Mycobacterium tuberculosis / rifampicina (MTB / RIF) onde pode ser verificado uma sensibilidade de 84,91% e especificidade de 86,72%. Sendo os casos positivos para a cultura a sensibilidade chega a 94,12% e 80,56% nos casos com baciloscopia negativa.

Novos metabólitos estão sendo estudados paras serem usados como marcadores DE TBM onde no futuro podem ser usados com o intuito de aumentar a confiabilidade do diagnostico inicial. Li et al.(1017)¹⁶ estudou um total de 25 metabólitos significativamente diferente no LCR de TBM em comparação com VM.

Me'chaı et al.(2019)⁴ afirma que o GeneXpert representa o avanço mais significativo nos diagnósticos TBM nos últimos década, mas falta sensibilidade e não pode ser usado para descartar o diagnóstico. Um volume maior de LCR parece ser interessante para melhorar o desempenho do diagnóstico.

A maioria dos artigos apresentados comprova que a dosagem do lactato no LCR é um dos principais parâmetros a serem analisados, além disso, os sintomas de comprometimento do nervo craniano são bem documentados.

Os estudos apresentam algumas limitações cujas interpretações e comparações podem ser prejudicadas, tais como: 1) os artigos apresentam diferentes aspectos do diagnóstico da TBM; 2) utilização de métodos distintos na avaliação dos fatores investigados, como o uso de prontuários ou a própria intervenção direta no paciente.

CONCLUSÃO

Em conclusão o TBM continua sendo a forma mais letal de TB. A melhor maneira de melhorar a sobrevida é através do diagnóstico e tratamento precoces, com isso se torna necessário destacar os principais sinais e sintomas iniciais, com grande ênfase no estagio neurológico, juntamente com o diagnóstico rápido e claro. Além do padrão ouro já estabelecido do isolamento do M. Tuberculosis é necessário à utilização de indicadores como a dosagem do lactato, glicemia e proteínas no LCR, juntamente com novas técnicas que estão sendo estudadas como o ensaio Xpert MTB/RIF que devem ser usados tanto para o diagnóstico, quanto para saber o estágio da doença.

REFERÊNCIAS

1. Tékpa G, Fikouma V, Téngothi RMM, Longo JD, Woyengba APA, Koffi B. Aspects épidémiologiques et cliniques de la tuberculose en milieu hospitalier à Bangui. The Pan African Medical Journal. 2019;33:31.

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